Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2004/02
prof. dr hab. med. Ryszard Grenda
Kierownik Kliniki Nefrologii i Transplantacji Nerek
Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

Glomerulopatie wrodzone i nabyte

Zarówno w przypadkach wrodzonych, jak i nabytych glomerulopatii opornych na kortykosteroidoterapię i(lub) immunosupresję poszukuje się tła genetycznego. Jak obecnie wiadomo, u podłoża wielu glomerulopatii leżą defekty błony szczelinowatej (sąsiadującej z błoną podstawną kłębuszków nerkowych) w zakresie budowy i czynności wielu białek strukturalnych tworzących tę barierę. W jednym z badań japońskich oceniano obecność i rodzaj mutacji genetycznych u 36 dzieci z idiopatycznym, kortykosteroidoopornym zespołem nerczycowym, u których choroba, ujawniająca się około 4. roku życia, pomimo prób leczenia doprowadziła do przewlekłej niewydolności nerek średnio w ciągu 5 lat od wystąpienia pierwszych objawów. Poszukiwano mutacji genu NPHS2 (locus 1q25-31) kodującego budowę podocyny, jednego z białek mikrostruktury podocytów. Jak wiadomo, mutacje tego genu są odpowiedzialne za rozwój niektórych postaci ogniskowego szkliwienia kłębuszków przebiegającego z ciężkim zespołem nerczycowym oraz rodzinnego ogniskowego szkliwienia bez objawów zespołu nerczycowego pomimo białkomoczu. W przedstawionym badaniu japońskim wykazano jedynie obecność homozygotycznej mutacji typu zmiany sensu (missense) u 1 chorego i dwa przypadki rzadkiego wariantu polimorfizmu T954 i A1038G. W pozostałych przypadkach nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie występowania wariantów polimorficznych w obrębie genu NPHS2 między chorymi a grupą kontrolną dzieci zdrowych. Można więc stwierdzić, iż jednoznaczne ustalenie genetycznego tła idiopatycznego zespołu nerczycowego u dzieci nadal jest niemożliwe.

Podobne poszukiwania przeprowadziła grupa klinicystów amerykańskich, badając dzieci z kortykosteroidoopornym zespołem nerczycowym na podłożu rozplemowo-mezangialnego kłębuszkowego zapalenia nerek i dodatkowo występującymi wadami układu moczowego w postaci dysplazji nerki z wodonerczem. Wykazano obecność polimorfizmu w regionie 13q o markerach D13D776 i D13S891 oraz D13S776. Ta obserwacja sugeruje, że steroidooporny zespół nerczycowy, skojarzony z zespołem wrodzonych wad układu moczowego, dość jednoznacznie łączy się ze zdefiniowaną mutacją genetyczną, w odróżnieniu od "izolowanego" zespołu nerczycowego.

W innym badaniu, przeprowadzonym przez badaczy japońskich, oceniano ekspresję podocyny i synaptopodyny w kłębuszkach nerkowych u 42 chorych z różnymi odmianami kłębuszkowego zapalenia nerek. Wykazano prawidłową ekspresję obu białek w błonie szczelinowatej kłębuszków chorych z nefropatią IgA, zespołem Schönleina i Henocha i zespołem nerczycowym na podłożu zmian minimalnych, natomiast ekspresja tych cząsteczek była wyraźnie słabsza u chorych z ogniskowym szkliwieniem kłębuszków.

Z kolei w badaniu przeprowadzonym w Szwecji wykazano, że zarówno u dzieci, jak i osób dorosłych z zespołem nerczycowym na podłożu zmian minimalnych występują zaburzenia w zakresie dystrybucji nefryny - innej cząsteczki wchodzącej w skład błony szczelinowatej. Badania immunofluorescencyjne wykazały ziarniste ułożenie nefryny w błonie szczelinowatej chorych z zespołem nerczycowym, podczas gdy u osób zdrowych ułożona jest ona linijnie. Nasilenie zaburzeń ułożenia nefryny korelowało ze stopniem zniekształcenia (stopienia) wyrostków stopowatych podocytów.

Nefropatia IgA

Najczęściej występującą na świecie pierwotną postacią kłębuszkowego zapalenia nerek jest nefropatia IgA. Wśród wielu hipotez na temat patomechanizmu tej choroby istnieje teoria nadmiernej produkcji wolnych rodników tlenowych. W wieloośrodkowym badaniu amerykańskim oceniano skuteczność przewlekłego podawania witaminy E (związku o działaniu przeciwutleniającym) w dawce 400 j./24 h u dzieci <30 kg i 800 j./24 h u dzieci >30 kg masy ciała z potwierdzoną w badaniu histologicznym bioptatu nefropatią IgA. Wykazano, że podawanie witaminy E przez jeden rok spowodowało istotne zmniejszenie utraty białka z moczem i nie wpływało na nasilenie krwinkomoczu oraz tendencję (bez istotności statystycznej) do zachowania wielkości przesączania kłębuszkowego. Jednym z czynników ryzyka nawrotu krwiomoczu w przebiegu nefropatii IgA jest skłonność do uporczywych zakażeń górnych dróg oddechowych. Niektórzy lekarze w celu zapobiegania nawrotom choroby zalecają usunięcie migdałków podniebiennych. W pracy autorów japońskich wykazano, że tonsylektomia wykonana u chorych z potwierdzoną badaniem histologicznym bioptatu nefropatią IgA, obserwowanych następnie średnio przez 20 lat, spowodowała znamienne (o 40%) zwiększenie szansy na zachowanie czynności nerek niewymagającej dializy. Czynność nerek utrzymywała się na takim poziomie przez 20 lat u 89,6% chorych poddanych tonsylektomii oraz u 63,7% chorych, którym nie usunięto migdałków (korzyść względna [RB]: 1,4).

Idiopatyczny zespół nerczycowy

Leczenie idiopatycznego zespołu nerczycowego u dzieci polega przede wszystkim na stosowaniu glikokortykosteroidów. Istnieją różne zalecenia co do długości leczenia wstępnego. W wieloośrodkowym badaniu amerykańskim, obejmującym 151 dzieci, porównano dwa schematy postępowania: podawanie prednizonu w dawce 2 mg/kg mc./24 h (lub 60 mg/m2 pc./24 h) przez 4 tygodnie (po czym lek stosowano co drugi dzień przez 4-12 tyg.) oraz podawanie prednizonu w podobnej dawce, ale przez 6 tygodni (po czym stosowano leczenie podtrzymujące jw.). Porównywano dwie podgrupy dzieci w tym samym wieku, o takim samym poziomie albuminemii i stężenia cholesterolu w surowicy oraz ciśnieniu tętniczym. Wykazano, że po zastosowaniu dłuższego leczenia wstępnego rzadziej występują nawroty w ciągu pierwszych 12 miesięcy obserwacji (odpowiednio: 72,5% vs 84,1%), jakkolwiek różnica ta nie była istotna statystycznie. Dłuższa terapia powodowała natomiast zwiększenie skumulowanej dawki prednizonu (o 49%) oraz znamiennie większe ryzyko wystąpienia powikłań (iloraz szans [OR]: 3,76; p <0,001). Obserwacje te nie potwierdzają więc zasadności przedłużania terapii wstępnej do 6 tygodni.

Cały tekst dostępny jest pod tym adresem

Serwis o Zespole Nerczycowym ma charakter jedynie informacyjny. Wszelkie decyzje odnośnie leczenia muszą być podejmowane w porozumieniu z lekarzem i za jego zgodą. Strona jest prowadzona przez osobę fizyczną wyłącznie w celach osobistych. Wykonanie: Mariusz Brodda © 2004 - 2005

statystyki www stat.pl